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余姚市城乡居民基本医疗保险政策问答(2018年9月版)
发布日期:2018-09-10 浏览次数:字体:[ ]

一、   哪些人可以参加我市城乡居民基本医疗保险?

答:我市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)参保对象是指本市户籍未参加本市职工医疗保险的婴幼儿、成年居民、未成年居民;本市范围内具有全日制学籍的在册就读学生。

二、城乡居民医保参保个人缴费标准是多少?

答:城乡居民医保的参保对象、缴费标准见下表:

参保对象

出生年月区间

(含当日)

缴费标准(元/人)

成年居民A档

1998年12月31日前出生

A档700、B档400

6周岁以下婴幼儿

2012年1月1日后出生

400

未成年人

1999年1月1日后

2011年12月31日前出生

150

在校中小学生

――

150

成年居民参保分A、B两档,一个参保缴费年度内不能变更。

其中本市户籍的重点优抚对象、重度残疾人(一级和二级)、低保对象、低保边缘户家庭成员、特困供养对象(指原农村“五保”对象、城镇“三无”人员)及孤儿等国家、省、市规定的医疗费由政府补助的各类特殊人员,其个人缴纳部分,统一由财政补助,按A档标准参保。个人应缴部分由财政补助人员的资格确认以办理参保登记日为准。

三、如果在参保缴费期间内漏报了还能补办吗?

答:城乡居民医疗保险按年度参保,按年度享受医疗待遇。符合参保条件的各类人员应在年度参保缴费期内一次性办理参保缴费手续(新生儿、补办人员除外)。

由于各种原因在年度参保缴费期内漏保的居民,可在年度中途通过宁波人社医保通APP或医保经办机构和基层的一体机自助补办参保缴费,也可以随带身份证到户籍所在的村(社区)、乡镇(街道)劳动保障服务机构、市城乡居民基本医疗保险管理中心服务窗口补办参保缴费,但设立3个月的医保待遇享受等待期,自待遇享受等待期满的次月起至当年度末享受城乡居民医保待遇,其人员类别均按参保年度起始前一天对应的年龄计算,缴费标准及医疗费起付标准、最高限额等按本年度全年标准执行。其中因下列原因补办参保缴费手续的,自补办的次月起(新生儿自出生之日起)至当年度末享受城乡居民医保待遇:

①本市城乡居民医保中断一个月内人员;

②职工医疗保险参保中断次月起三个月内转入人员;

③部队转业(复员)转入本市户籍(学籍)次月起三个月内人员;

④新出生婴儿在出生次月起3个月内参保的。其中新生儿出生后办理参保缴费手续跨医保年度的,其出生之日所在年度与下一年度分别为两个独立的医保年度,均按全年缴费标准缴纳医疗保险费,方可享受对应年度的医保待遇。

四、参加城乡居民医保后,能享受什么样的医疗待遇?

答:2018年度城乡居民医保待遇享受期为1月1日至12月31日。

参保人员因病需要治疗的,凭本人的社会保障卡及病历本,可选择在宁波市任何一家医保定点医疗机构就医治疗,进行门诊特殊病种治疗、转外地就医等,应事先办理相关核准手续。

参保人员就医发生的医疗费在一个医保年度内按门诊、住院和门诊特殊病种治疗分别累计计算。门诊医疗费最高支付限额成年居民A档、婴幼儿及各类学生、未成年人3500元,成年B档2500元;住院医疗费最高支付限额成年居民A档、婴幼儿及各类学生、未成年人30万元,成年B档20万元;门诊特殊病种治疗项目医疗费最高支付限额成年居民A档、婴幼儿及各类学生、未成年人25万元,成年居民B档15万元。门诊特殊病种治疗项目的医疗待遇限于门诊治疗形式,已资格核准的门诊特殊病种治疗项目待遇享受人员住院时暂不设置起付线。

具体医保待遇详见下表:

 

人员

类别

门诊医疗费

住院医疗费

门诊特殊病种治疗项目医疗费

起付线标准以下

起付线至

4万元(含)

4万元以上至

最高支付限额(含)

成年居民A档

社区医院就医,医保基金支付60%;其他医院就医,医保基金支付45%;三级医院就医,医保基金支付30%

 

 

 

 

医疗费在起付线以下部分由个人自负,起付线额度分别为:

社区医院300元;

其他医院600元;

三级医院1200元

 

社区医院就医,医保基金支付80%;

三级及其他医院就医,医保基金支付70%

社区医院就医,医保基金支付85%;

三级及其他医院就医,医保基金支付75%

医保基金支付70%

成年居民B档

社区医院就医,医保基金支付50%;其他医院就医,医保基金支付35%;三级医院就医,医保基金支付20%

社区医院就医,医保基金支付75%;

三级及其他医院就医,医保基金支付65%

社区医院就医,医保基金支付80%;

三级及其他医院就医,医保基金支付70%

医保基金支付70%

婴幼儿及各类学生、未成年人

社区医院就医,医保基金支付60%;其他医院就医,医保基金支付45%;三级医院就医,医保基金支付30%

社区医院就医,医保基金支付85%;

三级及其他医院就医,医保基金支付80%

社区医院就医,医保基金支付90%;

三级及其他医院就医,医保基金支付85%

医保基金支付80%

备注:①参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担,医保基金不予支付。

②成年居民经家庭医生签约的社区卫生服务机构转诊往本市二级及以上医疗机构住院的,按规定办理转诊手续后,医保基金支付比例在原基础上提高3个百分点。

③符合国家计划生育政策生育的育龄妇女,还可享受生育医疗费定额补助待遇。具体补助标准为:正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元。已享受职工配偶生育保险生育补助金的,医保基金不再补助。

五、门诊特殊病种治疗有哪些?

答:门诊特殊病种治疗具体项目有以下8类:恶性肿瘤治疗(指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用,及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用);重症尿毒症透析治疗;器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗;双向情感障碍、中重度阿尔茨海默症(老年痴呆症)、精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗(这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医);系统性红斑狼疮治疗;再生障碍性贫血治疗;血友病治疗;肺结核(包括耐多药肺结核)治疗。

六、参保人员患大病个人负担很重有什么补助?

答:城乡居民医保制度实施的同时,实行城乡居民大病补助政策,各类参保人员住院和门诊特殊病种治疗政策范围内医疗费中,年度内个人自负和个人承担的医疗费超过1.8万元以上部分,由大病保险资金按下列比例予以补助:1.8万元至10万元(含)部分,补助60%;10万元以上至50万元(含)部分,补助70%。50万元以上部分不再补助。

七、如何办理转院手续?

答:参保人同在宁波大市范围内就医(包括门诊、住院,下同)不用办理转院手续。因病(住院、特殊病种门诊)到宁波大市外就医的,要先在指定医院办理转外就医备案手续,余姚市内办理地点:一院、二院、三院(限精神类疾病)、四院、中医院。转外就医备案有效期满后如需再次复诊,可以通过宁波医保通APP办理转外就医备案续登记。

八、转外就医待遇如何?

答:经备案转往当地医保定点三级医疗机构就医的,基金支付比例下浮10个百分点;转往二级定点医疗机构的,下浮20个百分点;转往当地医保定点其他医疗机构的,下浮30个百分点;未办理备案自行去外地就医的,经审核情况属实的,上述基础上再下浮10个百分点。

                                                                          

 余姚市城乡居民基本医疗保险管理中心

 

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